Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по обеспечению детей путевками в санаторно-курортные и оздоровительные организации за счет средств областного бюджета или на условиях софинансирования стоимости путевки из средств областного бюджета и средств родителей (законных представителей)
- Приложение N 3. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе
Приложение N 3. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе
Приложение N 3
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе
Наименование муниципального образования
Управление социальной защиты населения
От ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
Паспорт (иной документ) серия _________
N _____________________________________
кем выдан _____________________________
_______________________________________
_______________________________________
дата выдачи ___________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс _______________________
наименование региона, района, города
_______________________________________
улица _________________________________
дом _______ корпус ______ квартира ____
_______________________________________
контактный телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ________________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации)
_________________________________________________________________________
на смену ________________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" _________________ 201_ г. для моего
сына (дочери) ___________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Справка по форме 070-у-04 выдана "___"________ 201__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
Я, ________________________________ предоставляю департаменту социального
(ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и
использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения
о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем
органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях
предоставления путевки на условиях софинансирования в соответствии с
Федеральным законом "О персональных данных". Согласие может быть отозвано
письменным заявлением.
дата "___" __________ 201__ г.
подпись __________________
Форма заявление на получение путевки на условиях софинансирования
из средств областного бюджета и средств родителей
(законных представителей)
В департамент социального развития
Тюменской области
От ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
Паспорт (иной документ) серия _________
N _____________________________________
кем выдан _____________________________
_______________________________________
_______________________________________
дата выдачи ___________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс _______________________
наименование региона, района, города
_______________________________________
улица _________________________________
дом _______ корпус ______ квартира ____
_______________________________________
контактный телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской
области в _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование учреждения (организации)
_________________________________________________________________________
на смену ________________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" _________________ 201_ г. для моего
сына (дочери) ___________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Сведения о составе семьи:
|
Степень родства |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2-НДФЛ):
|
Ф.И.О. члена семьи |
Сумма, всего (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка по форме 070-у-04 выдана "___"________ 201__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
Я, ________________________________ предоставляю департаменту социального
(ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и
использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения
о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем
органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях
предоставления путевки на условиях софинансирования в соответствии с
Федеральным законом "О персональных данных". Согласие может быть отозвано
письменным заявлением, либо электронным запросом, подтвержденным
электронной цифровой подписью заявителя.
дата "___" __________ 201__ г. подпись __________________