Приложение N 7. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании (Получателя услуг)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                                 АКТ

   обследования материально-бытовых условий проживания гражданина,

      нуждающегося в социальном обслуживании (Получателя услуг)

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата, месяц, год рождения________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Адрес фактического проживания, телефон___________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)______________________

_________________________________________________________________________

Последнее место работы и год увольнения__________________________________

Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата  установления,  на  какой  срок

установлена; N ИПР, дата и срок действия ИПР)____________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы_________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид гражданина: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

3. Условия проживания (нужное отметить V)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
лифт	потребность в топливе
мусоропровод	канализация
Доступ к жилью:	ванная /душ /баня
В подъезд металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное

4. Материальное положение гражданина:

Условия проживания (обстановка в квартире)_______________________________

Качество питания_________________________________________________________

Обеспеченность одеждой___________________________________________________

5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

Семейный статус  (нужное  подчеркнуть):  одинокий,  одиноко  проживающий,

одинокая   супружеская   пара,   одиноко  проживающая  супружеская  пара,

проживает в семье близких родственников, иное (указать)__________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родственниках:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Место работы, учебы	Проживание (нужное отметить V)		Категория / примечания
				совместное	раздельно

Взаимоотношения с родственниками_________________________________________

_________________________________________________________________________

Соседи, знакомые, волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь

(Ф.И.О.; адрес, телефон)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и периодичность помощи______________________________________________

Организация помощи волонтерами,  общественными  организациями  (согласен,

не согласен)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид помощи (если согласен)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальные контакты:

- с кем гражданин общается (близкие, дальние родственники, соседи,

друзья, прочие)__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-способ общения(посредством встреч, переписки, разговора по телефону)____

_________________________________________________________________________

- с кем бы хотел общаться________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Способность к самообслуживанию:

N п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Необходима помощь
		(нужное отметить V)
1.	Покупка продуктов
2.	Приготовление пищи
3.	Мытье посуды
4	Принятие ванны
5.	Стирка
6.	Уборка помещения
7.	Оплата коммунальных и других услуг
8.	Посещение поликлиники
9.	Доставка воды
10.	Топка печи

Степень самообслуживания (указать: полная, частичная, отсутствует)_______

Физические функции (нужное подчеркнуть):

- передвигается   в   пределах: города, района, двора, квартиры, комнаты,

постельный режим;

- передвигается в помещении: с трудом, опираясь на  стенки,  мебель,  или

свободно непринужденно;

- использование   вспомогательных   средств:  коляска,  трость,  костыли,

слуховой аппарат, очки, другое.

N поликлиники; N телефона регистратуры___________________________________

N участка в поликлинике, Ф.И.О. участкового врача________________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;  участковый

врач)____________________________________________________________________

Наличие технических средств реабилитации (указать какие)_________________

_________________________________________________________________________

7. Ориентация   в  пространстве  и  времени,  способность  к  адекватному

восприятию   окружающей   обстановки,   оценке   ситуации,    способность

к  определению   времени  и  места   нахождения   (нужное   подчеркнуть):

ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации / ориентируется

с помощью других лиц.

8. Удовлетворенность  жизнью  (нужное  подчеркнуть):   не   удовлетворен;

удовлетворен; затрудняюсь ответить

9. Наличие проблем со здоровьем (указать какие):.________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________

10. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее)_______________________

- активный отдых (прогулки,  посещение  театра,  занятия  спортом,  клубы

по интересам, прочее)____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- чем нравилось заниматься ранее_________________________________________

- чем бы хотелось заниматься (чтение,  общение,  участие  в  общественной

деятельности, участие в клубах по интересам и др.)_______________________

_________________________________________________________________________

11. Наличие вредных привычек (указать какие):____________________________

12. Дополнительная информация:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В каком виде социального обслуживания нуждается (нужное подчеркнуть):

- обслуживание на дому;

- предоставление стационарных социальных услуг на дому;

- надомное обслуживание  с   последующим   предоставлением   стационарных

социальных услуг на дому;

- надомное обслуживание по технологии  "Приемная   семья   для   пожилого

гражданина;

- надомное обслуживание с последующим созданием приемной семьи;

- надомное обслуживание с последующим оформлением в отделение  временного

проживания;

- надомное обслуживание с последующим оформлением в дом-интернат.

Дата составления акта "_____"_______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

_________________________  _______________________  _____________________

       должность                  подпись            расшифровка подписи

_________________________  _______________________  _____________________

       должность                  подпись            расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано             _______________________  _____________________

                                  подпись            расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление

потенциальных Исполнителей услуг

с информацией, представленной в акте ___________    _____________________

                                       подпись       расшифровка подписи