Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                                  В управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи для погребения

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность

________________________ ____________________________ ___________________

      вид документа                серия                    номер

___________________________________________________ _____________________

              кем выдан                                 дата выдачи

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                   села, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ______________________ Электронный адрес ___________________

     Наименовании   органа,   организации,   располагающих  сведениями  о

гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении

_________________________________________________________________________

       (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                       адрес их местонахождения)

     Прошу предоставить материальную помощь для погребения ______________

_________________________________________________________________________

                        ФИО умершего гражданина

     Родственные отношения с умершим гражданином ________________________

_________________________________________________________________________

(указывается степень родства, документ(ы), подтверждающий(ие) родственные

отношения, наименование органа(ов), выдавшего(их) данный(ые) документ(ы),

            и место нахождения данного(ых) органа(ов)

     Заявляю, что за период с _____________ по _______________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность члена семьи заявителя

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

_________________________________________________________________________

 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я уведомлен (а),   что  мои персональные  данные могут быть переданы

другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах

различных видов мер социальной поддержки.

__________________________                         ______________________

        (дата)                                           (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

__________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)