Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 мая 2012 г. N 60-пк в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 21 мая 2012 г.)
В Администрацию города Тюмени
Я, ___________________________________________________, ________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата рождения)
Адрес регистрации: _____________________________________________________,
Адрес фактического проживания: _____________________________, __________,
_________________________________________________________________________
телефон (факс, адрес электронной почты (по желанию заявителя)
____________________________________ N ______________ серия ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан __________________________________________________________________,
(кем, когда)
являюсь _________________________________________________________________
(категория)
прошу предоставить социальную выплату для
________________________________________________________________________,
(указать назначение расходов)
т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать факт трудной жизненной ситуации объективно нарушающей
жизнедеятельность
_________________________________________________________________________
заявителя и причину по которой он не может справиться самостоятельно)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:
________________________________________________________________________.
(название банка, БИК, номер счета)
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписка в приеме документов
Заявление гр. принято ___________________________________________________
с приложением документов /--\ без приложения документов /--\
\--/ \--/
Дата получения результата
"_____" __________________ 20___ г. "______" ___________________ 20___ г.
и зарегистрировано под N _____ __________________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие факт трудной жизненной
ситуации на _________ листах.
_________________________________________________________________________
(наименование, дата, номер, наименование организации, выдавшей документы
_________________________________________________________________________
(по желанию заявителя).
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
В течение ___________ с момента получения денежных средств обязуюсь
представить отчет по адресу: г. Тюмень, ул. ____________________________,
каб. N _______, об использовании выделенных мне бюджетных средств.
В случаях их нецелевого использования и (или) непредставления в
указанные сроки отчета, подтверждающего целевое использование полученных
денежных средств, обязуюсь произвести возврат полученных денежных
средств на единый счет бюджета города Тюмени. Расписку о принятии
заявления получил.
"_____" ______________ 20___ г. ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Специалист Организации принял заявление, установил личность заявителя,
место постоянного проживания, категорию
_______________________ ________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Специалист Отдела проверил документы
_______________________ ________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.