Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 мая 2012 г. N 60-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 21 мая 2012 г.)

                                            В Администрацию города Тюмени

Я, ___________________________________________________, ________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя)             (дата рождения)

Адрес регистрации: _____________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _____________________________, __________,

_________________________________________________________________________

       телефон (факс, адрес электронной почты (по желанию заявителя)

____________________________________ N ______________ серия ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем, когда)

являюсь _________________________________________________________________

                                (категория)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                        (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь  в  трудной жизненной  ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

  заявителя и причину по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

________________________________________________________________________.

               (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка в приеме документов

Заявление гр. принято ___________________________________________________

с приложением документов /--\    без приложения документов /--\

                         \--/                              \--/

                                                Дата получения результата

"_____" __________________ 20___ г. "______" ___________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N _____ __________________________________________

                               подпись специалиста, принявшего заявление

К  заявлению  прилагаю документы,  подтверждающие факт  трудной жизненной

ситуации на _________ листах.

_________________________________________________________________________

(наименование, дата, номер, наименование организации, выдавшей документы

______________________________