Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по предоставлению социальной
поддержки в виде
пособия на ребенка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

     Статус   (мать,   отец, опекун и   т.д.) - для получения пособия  на

ребенка ____________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Паспорт гражданина ______________________ (наименование государства)

     серия _____________ N_______________, кем выдан ____________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон __________________ Электронный адрес _______________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих   сведениями о

гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                           местонахождения)

     Прошу предоставить (нужное подчеркнуть)

     - пособие   на   ребенка,   на  ребенка  одинокой матери, на ребенка

военнослужащего срочной службы ____________________ (указать место службы

или наименование и местонахождение военного образовательного учреждения),

на  ребенка,  родители (один из родителей) которого уклоняются от  уплаты

алиментов ____________________________ (указать реквизиты решения  суда о

взыскании алиментов), ___________________________ (указать наименование и

местонахождение   общеобразовательного   учреждения,  если ребенок достиг

возраста 16 лет);

_________________________________________________________________________

     - адресную социальную помощь в виде социального пособия ____________

_________________ (указать сведения о причинах, дающих право на получение

адресной  социальной  помощи:  многодетность, малоимущность, безработица,

обучение   по   очной   форме,  инвалидность, пенсионный возраст и т.п.),

_________________________________ (указать наименование и местонахождение

образовательного учреждения, если ребенок достиг возраста 16 лет).

     Заявляю, что за период с ____________ по __________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, наименование органа, их выдавшего	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу выплатить пособие, адресную социальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я уведомлен(а),  что мои (моей семьи) персональные данные могут быть

использованы   (переданы)   другим   учреждениям   (организациям) с целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

     Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление (прекращение) мер социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

     Дата ________________                    Подпись ___________________

_________________________________________________________________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N_________________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр.

_________________________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)