Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
единовременного пособия
при рождении ребенка
(с изменениями от 20 марта, 28 июня 2013 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                   Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                       (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ________

номер __________________ дата выдачи _________ кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

______________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

______________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания  по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

______________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

Возможность   документального  подтверждения  фактического  проживания  в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий ________________________

электронный адрес:_______________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие при рождении ребенка:

(указать   фамилию,  имя,  отчество  (без  сокращений)  и  дату  рождения

рожденного  (усыновленного)  ребенка, наименование органа ЗАГС, в котором

производилась регистрация рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

     -  через почтовое отделение связи по адресу регистрации фактического

проживания

     - на счет в банке

     Сведения о реквизитах счета в банке:

     наименование банка

_________________________________________________________________________

БИК _____________________ ИНН ____________________ КПП __________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                       заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________, сообщаю, что трудовой книжки

                   (Ф.И.О.)

не имею, нигде не работал(а)  и  не работаю  по  трудовому  договору,  не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,  не отношусь к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии  с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

Дата _______________

Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я   обязуюсь  извещать  не  позднее,  чем  в  месячный  срок  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     Решение  о  предоставлении  государственной  услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги    принимается  руководителем

территориального  управления  социальной  защиты  населения  в течение 10

дней    со  дня  поступления  заявления  и  всех  необходимых  документов

(сведений),  в  том числе запрашиваемых в государственных (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах.