Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                              В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

паспорт: серия _______ N ________, выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения _________________ телефон _________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

Адрес прежнего места жительства в ЯНАО __________________________________

                                     (наименование муниципального района)

     Прошу  установить  мне доплату к пенсии как неработающему пенсионеру

(инвалиду), имеющему стаж работы в ЯНАО _________________________________

                          (указать продолжительность стажа работы в ЯНАО)

     Сообщаю,   что  являюсь  получателем  трудовой  пенсию  по  старости

(инвалидности) __________________________________________________________

           (адрес подразделения Пенсионного фонда РФ по месту жительства,

                       адрес органа, выдавшего справку МСЭ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     Через почтовое отделение связи /-\  по адресу регистрации /-\

                                    \-/                        \-/

     фактического проживания        /-\

     - на счет в банке              \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  доплата  к  пенсии  неработающим  пенсионерам и

инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     -  снятия получателя с регистрационного учета по месту жительства на

территории Тюменской области;

     -  работы  получателя  по  трудовому  договору, гражданско-правовому

договору,  связанному с выполнением работ и оказанием услуг на возмездной

основе,    авторскому    договору,   регистрации  получателя  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность.

     О наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщить.

Дата обращения _________________ Подпись заявителя ______________________

Документы приняты:

Дата _______________ Подпись ____________________________________________

                                   (лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии принято "_____" _____________________ 200 г.

_______________________________________

  (Ф.И.О. лица принявшего заявление)