Приложение N 2. Заявление на выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                         Начальнику управления социальной

                                                 защиты населения

                                         ________________________________

                                                 (района, округа)

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии

                     по старости (инвалидности)

ФИО заявителя ___________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефон ____________________________ Электронный адрес __________________

Данные паспорта:

серия ______________ номер______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

ПРОШУ:

1. Производить выплату пенсии  за  выслугу  лет  к  трудовой  пенсии   по

старости (инвалидности) (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи /-\   по адресу регистрации   /-\

                                 \-/                           \-/

- на счет в банке                /-\   фактического проживания /-\

                                 \-/                           \-/

номер счета _____________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

     При  замещении  должностей,  указанных  в части 4 статьи 16.1 Закона

Тюменской  области  от  28.12.2004  N 327  "О государственной гражданской

службе Тюменской области" обязуюсь сообщить.

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

_________________________           _____________________________________

(дата принятия заявления)            (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ________________________ принято "___" ____________ 20__ г.

_____________________________________________

(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)