Приложение N 1. Акт

Приложение N 1
к Порядку
выдачи предписаний
о приостановлении
или прекращении продажи
товаров на территории
города Тюмени

Тюменская область
Администрация г.Тюмени
Управление
по защите прав потребителей, рынку товаров и услуг

_________________________________________________________________________

     625000 г.Тюмень, ул.Володарского, 24

     тел.466078

Акт N____

"____"______________200__г.                                      г.Тюмень

Объект проверки: ________________________________________________________

                    наименование объекта, фактический адрес, телефон

Субъект проверки: _______________________________________________________

                             наименование, место нахождения

Акт составлен: __________________________________________________________

              фамилия и инициалы, должность представителя(ей) Управления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проверки: приказ Управления от  "___"___________200__г. N _____

Причина проверки: _______________________________________________________

                        плановая, внеплановая (с подробным указанием)

_________________________________________________________________________

В присутствии: __________________________________________________________

                    должность, фамилия, имя, отчество представителя

                           проверяемого объекта, иных лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало проверки: "___"_______________200__ г. в ___час.___ мин.

                                    (дата, время)

Окончание проверки: "___"_______________200__ г. в ___час.___ мин.

                                    (дата, время)

Проверкой установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предложение:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию об исполнении  и  устранении  отмеченных  в  акте  недостатков

сообщить в Управление не позднее "__"_________________200__ г.

Подпись:_________________________________________________________________

   фамилия и инициалы присутствующих при проведении проверки и их подписи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен, копию получил: ______________________________________

         подпись, должность, фамилия и инициалы руководителя юридического

            лица, индивидуального предпринимателя или их представителя

_________________________________________________________________________

"___" ________________200__г.

Акт составлен в 2-х экземплярах на ______________________листах.

                                 прописью количество листов

Акт может быть обжалован начальнику Управления