Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение дополнено приложением N 2.2
Приложение N 2.2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
пособия на погребение
В управление социальной защиты населения
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
наименование специализированной службы
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан
Прошу возместить расходы по захоронению ____________________ умерших
(количество)
(погибших) граждан, которые не подлежали обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, граждан, личность
которых не установлена, а также при рождении мертвого ребенка по
истечении 154 дней беременности.
К заявлению прилагаю:
- документы, подтверждающие произведенные расходы на оказание услуг
по захоронению умерших (погибших) граждан согласно перечню услуг по
погребению на ____ листах;
- справки о рождении формы N 26 и (или) о смерти формы N 33 на _____
листах*;
- реестр умерших (погибших) граждан на ____ листах;
- копии учредительных документов и банковские реквизиты на _________
листах;
- копию документа, подтверждающего полномочия лица, подписавшего
заявление (в случае если от имени руководителя специализированной службы
действует иное лицо) на _____ листах.
Сообщаю, что в ГУ - Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской
области и ГУ - Тюменское региональное отделение Фонда социального
страхования РФ по вопросу возмещения расходов по захоронению указанных
умерших (погибших) граждан не обращался.
__________________________________ ____________________ _________________
(наименование должности (подпись) (дата)
руководителя специализированной
службы или его представителя)
М.П.
_________________________________________________________________________
заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Заявление специализированной службы и прилагаемые к нему документы
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________
Ф.И.О. полностью
Расписку органа социальной защиты населения о приеме заявления и
прилагаемых к нему документов получил(а):
__________________ ____________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________
_______________________
* предоставляются по желанию
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.