Приложение N 2.1. Заявление о назначении пособия на погребение

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение дополнено приложением N 2.1

Приложение N 2.1
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
пособия на погребение

                                                  В управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                       города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении пособия на погребение

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ вид документа

___________ серия ____________ номер ____________________________________

_________________________________________________________________________

кем выдан документ __________________________________________ дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________

Прошу назначить пособие на погребение в связи со смертью ________________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. умершего гражданина)

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства (пребывания) умершего гражданина)

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического проживания умершего гражданина)

в связи  с рождением мертвого ребенка по истечении  154 дней беременности

_____________________________________________________________________ ФИО

Сообщаю,  что  на  день  смерти  умерший(ая) не подлежал(а) обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и не являлся(лась) пенсионером __________________________________________

Справка о смерти формы N 33 - _______________ номер _____________________

ФИО умершего __________________ дата рождения умершего __________________

дата смерти ________________________________ N, дата записи акта о смерти

____________________________________________________ место смерти _______

___________________________________________________________________ место

государственной регистрации смерти (наименование органа ЗАГС) ___________

____________________________________________________________ дата выдачи.

Справка о рождении формы N 26 - ___________ номер _______________________

ФИО ребенка _______________ дата рождения _______________________________

место рождения _________________________ ФИО отца _______________________

ФИО матери _______________________________ N, дата записи акта о рождении

ребенка, родившегося мертвым ____________________________________________

место государственной регистрации рождения (наименование органа ЗАГС) ___

____________________________________ дата выдачи.

Прошу выплатить пособие на погребение через _____________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения по адресу регистрации или фактического проживания,

      наименование кредитной организации, БИК, номер личного счета)

В  случае  отказа  в  назначении пособия на погребение уведомление  прошу

направить на адрес ______________________________________________________

почтовый адрес, электронный адрес

Я   предупрежден  об  ответственности   за  предоставление  недостоверной

информации.   Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно   о   том,   что

представление недостоверной информации  может быть поводом  для отказа  в

предоставлении пособия на погребение.

__________________________                         ______________________

         (дата)                                          (подпись)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________ с приложением документов ______________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________ с приложением документов ______________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)