Приложение N 3. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Департаментом социального
развития Тюменской области государственной
услуги по назначению ежемесячного пособия
детям отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести при исполнении
обязанностей военной службы (служебных
обязанностей), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                      Заявление о назначении пособия

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ________

номер __________________ дата выдачи __________ кем выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

______________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания  по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт __________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий ________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

Возможность   документального  подтверждения  фактического  проживания  в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                 (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

     являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

     военнослужащего проходившего военную службу по призыву,

     военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

     сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

     сотрудника    Государственной  противопожарной  службы  Министерства

Российской    Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным

ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий,

     сотрудника учреждений, органов уголовно-исполнительной системы,

     сотрудника  органов  по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ,

     лица, проходившего службу в федеральных органах налоговой полиции,

     погибшего    (умершего),    пропавшего   без  вести  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, дата рождения)

     Смена фамилии (имени, отчества): да / нет (нужное подчеркнуть),

     наименование  органа,  выдавшего  документ  о  смене фамилии (имени,

отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

     -  через почтовое отделение связи по адресу регистрации фактического

проживания

     - на счет в банке

     Сведения о реквизитах счета в банке:

     наименование банка _________________________________________________

БИК _____________________ ИНН ______________________ КПП ________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                        заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я    обязуюсь  в  10-дневный  срок  сообщить  об  изменении  данных,

представленных  для  принятия  решения  о назначении ежемесячного пособия

(перемена    места  жительства,  окончание  обучения  по  очной  форме  в

образовательном    учреждении,   принятие  решения  о  прекращении  опеки

(попечительства),    решение    суда    об  отмене  решения  о  признании

военнослужащего  (сотрудника)  безвестно  отсутствующим или об объявлении

его умершим и др.).

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                  управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_________ ______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     Решение  о  предоставлении  государственной  услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги    принимается  руководителем

территориального  управления  социальной  защиты  населения  в течение 10

дней    со  дня  поступления  заявления  и  всех  необходимых  документов

(сведений),  в  том числе запрашиваемых в государственных (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах.