Приложение 3. Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

           Министерство здравоохранения и социального развития

                          Российской Федерации

__________________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное

           обеспечение, или органа социальной защиты населения)

                              НАПРАВЛЕНИЕ

                   НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,

             ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ

          ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

     Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.

     1. Фамилия,    имя,   отчество    гражданина,    направляемого    на

медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Пол: ____________________________________________________________

     4. Адрес   места жительства (при отсутствии места жительства - адрес

места    пребывания,   фактического   проживания на территории Российской

Федерации,   места  нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за

пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Документы,  удостоверяющие  личность гражданина, направляемого на

медико-социальную   экспертизу,   его  место жительства или пребывания на

территории Российской Федерации:

наименование документа _____________________ серия __________ N _________

кем выдан _________________________ когда выдан _________________________

_________________________________________________________________________

     6. Фамилия,   имя,   отчество   законного представителя  гражданина,

направляемого  на медико-социальную экспертизу  (заполняется  при наличии

законного представителя):

_________________________________________________________________________

     7. Документы,   удостоверяющие   личность   законного  представителя

гражданина,   направляемого  на медико-социальную экспертизу (заполняется

при наличии законного представителя):

наименование документа ________________ серия ____________ N ____________

кем выдан _______________________________________________________________

когда выдан _____________________________________________________________

     8. Социальная   категория   (нужное подчеркнуть):   инвалид  первой,

второй, третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель пенсии (указать вид

пенсии ________________________________________________________________);

получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки

в соответствии с   законодательством   Российской Федерации; безработный;

другое (вписать)

_________________________________________________________________________

     9. Особая   социальная   категория   (нужное подчеркнуть):  участник

ликвидации   последствий   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС; участник

ликвидации   последствий   аварии    на   ПО  "Маяк"; участник ликвидации

последствий   радиационных   аварий и катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской  АЭС  и   ПО   "Маяк");   лицо,  проживающее на радиационно

загрязненной   территории;   ветеран подразделения особого риска; ветеран

Великой   Отечественной   войны;   ветеран   боевых   действий;  участник

контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший

военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать)

_________________________________________________________________________

     10. Документы,    подтверждающие   отношение   к социальной  (особой

социальной) категории:

наименование документа ______________ серия ___________ N _______________

_________________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

когда выдан _____________________________________________________________

     11. Наименование и адрес места работы: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Кем   работает   на   момент   направления  на медико-социальную

экспертизу:

_________________________________________________________________________

       (указать должность, профессию, специальность, квалификацию,

    продолжительность работы по указываемой профессии, специальности,

       должности; если не работает, внести запись "не работает")

     13. Наименование      и   адрес      образовательного    учреждения,

образовательного учреждения профессионального образования (указываемое

подчеркнуть): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _________________

_________________________________________________________________________

     15. Профессия   (специальность),   для  получения которой проводится

обучение:

_________________________________________________________________________

     16. Семейное   положение   (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный;

ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

     17. Характеристика    семьи   (нужное  подчеркнуть): полная;  полная

многодетная; неполная; неполная многодетная

     18. Роль   в   семье   (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число

иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи

     19. Количество членов семьи: __________, в том числе детей: _______;

из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе

детей-инвалидов: _____________________