Приложение 3. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 мая 2012 г. N 53-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному
регламенту
предоставления
муниципальной услуги:
Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании
переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения
(с изменениями от 14 мая 2012 г.)

                             Форма заявления

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                В _______________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                  _______________________________________

                                  (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

   в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

            в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

     реквизиты документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и

     когда выдан),  место жительства, номер телефона;  для представителя

     физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество представителя,

     реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для   юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

     правовая форма,  адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия,

     имя,    отчество   лица,   уполномоченного   представлять   интересы

     юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

     эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

      образование, поселение, улица, дом корпус, строение, квартира

                         (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить   ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить   свободный   доступ   к   месту   проведения   ремонтно-

строительных   работ  должностных  лиц  органа   местного  самоуправления

муниципального  образования  либо  уполномоченного им органа для проверки

хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов семьи нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "_" ___ 20__. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

__________________________________________

     <*> Подписи    ставятся    в    присутствии    должностного    лица,

принимающего  документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в

письменном   виде  согласие   члена  семьи,  заверенное  нотариально,   с

проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

          переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

                   (с отметкой: подлинник или нотариально

                               заверенная копия)

_________________________________________________________ на ____ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором  оно находится, является памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"_____" __________ 20__ г. __________ ___________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20__ г. __________ ___________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20__ г. __________ ___________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" __________ 20__ г. __________ ___________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________________________________________

     <*> При  пользовании   жилым  помещением  на   основании    договора

социального  найма  заявление   подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве   стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

________________________________________________

             (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                            принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "______" ________________ 20___ г.

N _______________

Расписку получил "______" ___________________ 200____ г.

           _________________________

              (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________________________________________ ___________________

                                                          (подпись)

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку   своих  персональных   данных,  в   объеме,  необходимом   для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.