Приложение 3. Форма заявления о переводе помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 мая 2012 г. N 55-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 мая 2012 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

В _______________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления (муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                               их интересы)

_________________________________________________________________________

                ______________________________________

Примечание.  Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения  общей  площадью _________ кв. м.,

находящего по адресу: ___________________________________________________

                               наименование городского поселения,

_________________________________________________________________________

        улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п)

дом ________, корпус (владение, строение) ____________, квартира ________

     из жилого  (нежилого) в нежилое (жилое)(ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                        (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                        реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

              _____________________________________________

     Срок  производства ремонтно-строительных  работ  и (или)  иных работ

с "____" __________________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Режим  производства   ремонтно-строительных  и (или) иных работ с 9-00 по

18-00 часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                          документа на переводимое

______________________________________________________ на _______ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2)план переводимого помещения с его техническим описанием на ____ листах;

3)технический  паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4)поэтажный   план   дома,   в   котором  находится переводимое помещение

на ______ листах;

5) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

         (дата)        подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "____" ______________ 200____ г.

Входящий номер регистрации заявления      _______________________________

Выдана расписка в получении документов    "____" _________ 200___ г. N __

Расписку получил                          "_____" _____________ 200___ г.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________________________

              (должность,

______________________________________                ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

       принявшего заявление)

     В целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие   на

обработку  своих  персональных данных,   в   объеме,   необходимом    для

предоставления муниципальной услуги.