Приложение. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на муниципальном транспорте городских маршрутов в денежной форме за второе полугодие 2005 года

Приложение
к распоряжению
Главы
города Тюмени
от 3 марта 2005 г. N 1504

                                          Директору МУ "Центр социального

                                          обслуживания граждан пожилого

                                          возраста и инвалидов

                                          по _________________ округу"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

   о возмещении расходов на оплату проезда на муниципальном транспорте

    городских маршрутов в денежной форме за второе полугодие 2005 года

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

паспорт N _______ серия _________, выдан ________________________________

________________________________________________________________________,

являюсь  пенсионером   по   старости,   что   подтверждается   пенсионным

удостоверением N ____________ дата выдачи ________________

прошу выплатить мне денежные средства ___________________________________

                                                  (форма выплаты)

на оплату проезда  на  муниципальном  транспорте  городских  маршрутов  в

г. Тюмени.

_____________________                               _____________________

       дата                                               подпись

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр.___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______"____________________ 2005 и зарегистрировано под N ______

                              ___________________________________________

                               подпись специалиста, принявшего заявление