Приложение 4. Представление на выдачу удостоверения помощнику депутата областной Думы по работе в избирательном округе N _____ на общественных началах

Приложение 4
к Положению
о помощнике
депутата Тюменской областной Думы

Депутат Тюменской                Председателю

областной Думы                   Тюменской областной Думы

"___" ___________  _____ г.

N __________

Представление
на выдачу удостоверения помощнику депутата областной Думы
по работе в избирательном округе N _____ на общественных началах

Прошу выдать моему помощнику по работе в избирательном округе N_____ _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) работающему на общественных началах, удостоверение помощника депутата областной Думы по избирательному округу N ____ установленного образца на срок с "____" _____________ ______ г. до дня прекращения моих полномочий в качестве депутата Тюменской областной Думы включительно.

Приложение:     анкета;

                две цветные фотографии размером 3х4 см без уголка;

                заверенная копия паспорта.

Депутат Тюменской

областной Думы          _________________         __________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

                                                  __________________

                                                         (дата)