Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                              Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

(Тюменской областной Думы, наименование

_________________________________________________________________________

представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N ______________________________________________

                                        (название избирательного округа)

 ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, сведения о судимости, гражданстве)

родившегося "_____"_____________19____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                 (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(избирателями,избирательным объединением,блоком,в порядке самовыдвижения)

являющегося членом ______________________________________________________

                (общественное объединение)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
---	---------	------------	------------	--------------	--------	-------

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество,дата рождения,место жительства,серия и номер

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа,дата и подпись лица,

 собиравшего подписи )

_________________________________________________________________________

    Кандидат ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)