Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

                                Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на

должность_________________________________________________________________

(Губернатора Тюменской области,

___________________________________________________________________________

наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

родившегося "_____"___________19___ года,

работающего ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (должность, место работы, род занятий, сведения о судимости, гражданстве)

проживающего ____________________________________________________________

(место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________

(избирателями, избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

являющегося членом_______________________________________________________

                         (общественное объединение)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
---	---------	------------	------------	--------------	--------	-------

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

 паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

__________________________________________________________________________

собиравшего подписи)

    Кандидат _________________________________________________________