Приложение N 2. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 21 декабря 2015 г. N 232 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Положению
о кадровом резерве
на государственной
гражданской службе
Тюменской области

                                                                  (форма)

                                 АНКЕТА

                  (заполняется машинописным способом)

                                                        /---------------\

                                                        |               |

                                                        |               |

                                                        |     Место     |

1. Фамилия ____________________________________________ |      для      |

   Имя ________________________________________________ |   фотографии  |

   Отчество ___________________________________________ |               |

                                                        \---------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5*. Образование
5.1. Наименование образовательной организации
5.2. Год окончания обучения
5.3. Серия и номер диплома
5.4. Регистрационный номер диплома
5.5. Направление подготовки или специальность по диплому
5.6. Квалификация по диплому
* при наличии нескольких документов об образовании указываются все документы путем добавления соответствующих строчек
6*. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура
6.1. Наименование образовательной или научной организации
6.2. Год окончания обучения
6.3. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
* при наличии нескольких документов о послевузовском образовании указываются все документы путем добавления соответствующих строчек
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу    в   образовательных  организациях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении  данного  пункта  необходимо  указывать наименования

организаций  так,  как  они  назывались  в  период осуществления трудовой

деятельности  в данной организации, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

     Заполнение  данного  пункта  осуществляется в строгом соответствии с

трудовой книжкой.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно  проживающие за

границей  и  (или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место

жительства в другое государство _________________________________________

                                           (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

         отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     16.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона, адрес электронной почты) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     19. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     20.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ  в участии в конкурсных процедурах конкурса на включение в кадровый

резерв Тюменской области.

     Достоверность    сведений,   указанных  в  анкете,  подтверждаю,  на

проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____"______________ 20__ г.                      Подпись _______________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

     М.П.    и об учебе оформляемого   лица   соответствуют   документам,

             удостоверяющим   личность,   записям   в   трудовой  книжке,

             документам об образовании и воинской службе.

"____"______________ 20__ г. ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)