Приложение N 2. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 29 января 2014 г.)

                                                  В управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               Заявление

        о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной

               в результате боевых действий при прохождении

                        военной службы по призыву

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата рождения_______________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Телефон_______________________ Электронный адрес ___________________

     Документ, удостоверяющий личность _____________  ___________ _______

                                     (вид документа)   (серия)    (номер)

_______________________________________ _________________________________

            (кем выдан)                          (дата выдачи)

     Прошу назначить мне пособие как ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении

_________________________________________________________________________

     военной службы по призыву и участие в боевых действиях)

     Информация о выданных документах:

     - справка об инвалидности:__________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ)

     - справка военкомата:_______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /\

     \/ через почтовое отделение связи

     /\

     \/ по адресу регистрации

     /\

     \/ фактического проживания

     /\

     \/ на счет в банке

номер счета _________________________ БИК _______________________________

в банке _________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата_______________                   Подпись ______________________

     Заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ____________________ с приложением документов ________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отреза

                              РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

     ________________________ ___________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _________________________________