Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N _

Всего листов ____

1. Заявление Главе администрации Тобольского муниципального района Ю.А. Батту от __________________________ ___________________________ (Ф.И.О. заявителя)

22.

2.1 Количество листов заявления ___________ 2.2. Количество прилагаемых документов ___, в том числе оригиналов ______, копий ______, количество листов в оригиналах __, копиях ___

33.

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

34.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

35.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав, срок аренды, в случае если испрашиваемым видом права является аренда:

46.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд:<2>

57.

Цель использования земельного участка:

38.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории:<3>

79.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:<4>

10.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

11.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

12.

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

12

Заявитель:

12.1

Гражданин

Представитель гражданина

Гражданин:

фамилия:

Имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<6>

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

112.2

Крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"_____" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

14.

Примечание:

15.

Подпись

Дата

_________ _________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"_____" ______________ _______ г.

_________ _________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"_____" ______________ _______ г.

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <5>, <6>   Заполняется    в    случае    если   Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.