Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки
(попечительства) над
совершеннолетними
недееспособными и не
полностью дееспособными
гражданами
(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                               Заявление

       гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

            совершеннолетнего недееспособного и не полностью

                        дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства ________________________________________________________

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

              или не полностью дееспособного гражданина, число,

                        месяц, год его рождения)

/\

\/  прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе __

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

             или не полностью дееспособного гражданина, число,

                        месяц, год его рождения)

     Материальные   возможности,   жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

       в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

      недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том

       числе информация о наличии документов о профессиональной

                        деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) __

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Форма   собственности   жилищного  фонда, к которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

/\

\/ государственный жилищный фонд;

/\

\/ муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

/\

\/ частный жилищный фонд;

/\

\/ тип жилищного фонда не известен.