Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента образования и науки Тюменской области от 12 ноября 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному предоставления
предоставления гос. услуги
"Проведение аттестации
педагогических работников
образовательных организаций,
находящихся в ведении
Тюменской области,
муниципальных и частных
образовательных организаций"
(с изменениями от 12 ноября 2014 г.)

                                   В аттестационную комиссию Департамента

                                    образования и науки Тюменской области

                                   от  __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                      (должность, место работы, район)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20____ году на ____________________________

квалификационную категорию по должности _________________________________

     В настоящее время имею _____________________________________________

квалификационную категорию, срок ее действия до _________________________

(либо квалификационной категории не имею).

     Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию    считаю   следующие   результаты   работы,    соответствующие

требованиям к _______________________________ квалификационной категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю  о  себе  следующие  сведения:  образование  (когда  и какую

образовательную    организацию  профессионального  образования   окончил,

полученная специальность и квалификация) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж педагогической работы (по специальности) _________________ лет,

в данной должности _________ лет, в данной организации _____________ лет.

     Имею  следующие  награды,  звания,  ученую  степень,  ученое звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

     О  сроке  и  месте  проведения аттестации прошу уведомить меня путем

направления письма на адрес электронной почты _______________________ или

почтовым отправлением по адресу_________________________________________.

     С  порядком  аттестации  педагогических  работников  образовательных

организаций ознакомлен(а).

"___" _____________ 20___ г.                       Подпись ______________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих персональных данных  в

целях  внесения  в  приказ  Департамента  образования  и науки  Тюменской

области и размещения в общедоступных источниках информации.

     Настоящее  согласие предоставляется на осуществление любых  действий

в  отношении  моих  персональных  данных, которые необходимы или  желаемы

для  достижения указанных выше  целей,  включая  (без ограничения)  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных,

а также осуществление любых иных действий с моими персональными  данными,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

     Я проинформирован(а), что Департамент образования и науки  Тюменской

области    будет    обрабатывать    мои    персональные    данные     как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

     Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в

своих интересах.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания.  Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" _____________ 20___ г.                       Подпись ______________

                                         Телефон дом.____________________

                                         Телефон раб.____________________