Приложение 11. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 11
к административному регламенту

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

           о завершении переустройства и (или) перепланировки

             жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                         в переводимом помещении

_____________________                                   от ______________

     Объект переустройства и (или) перепланировки, и (или) проведения иных

работ

     Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N __),

по ул. ___________ в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приемочная комиссия, утвержденная __________________________________

Администрации ____________________________________ от _______ г. N _____,

УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем (заказчиком) - _______________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке выполненные   ремонтно-строительные  работы  по

переустройству и перепланировке жилого (нежилого) помещения и иные работы

в переводимом помещении по адресу: ______________________________________

     2.   В  результате  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

       выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

      и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3.  Переустройство  и  перепланировка жилого (нежилого) помещения, и

(или) иные работы проведены на основании ________________________________

                         (указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

              или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ___________________________________________________________,

окончание работ _________________________________________________________

     6. Проект разработан _______________________________________________

                          (наименование и реквизиты автора)

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Ремонтно-строительные работы по перепланировке и (или) переустройству

жилого помещения и (или) иные работы в переводимом помещении по адресу:

завершены.

_________________________________

2. Перепланировка и (или) переустройство, и (или) иные работы в переводимом

помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель

межведомственной комиссии:                     ________________

                                                  (подпись)

Заместитель председателя

межведомственной комиссии:                     ________________

                                                  (подпись)

Секретарь

межведомственной комиссии:                     ________________

                                                  (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

                                               ________________

                                                  (подпись)

                                               ________________

                                                  (подпись)

                                               ________________

                                                  (подпись)

заявитель (заказчик)                           ________________

                                                  (подпись)

архитектор - автор проекта                     ________________

                                                  (подпись)

Исполнитель работ                              ________________

                                                  (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)