Приложение 10. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 10
к административному регламенту

                                    В _________ межведомственную комиссию

                                    _____________________________________

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

      Собственник(и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого    (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных        в      соответствии    с    проектом,    разработанным

___________________________________,  и  на  основании  решения  ________

____________________ Администрации ____________ от ______________________

N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 20___ г. N

     Расписку получил: "_____" ________________ 20___ г.

____________________________________

       (подпись заявителя)

_____________________________________ ___________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

       принявшего заявления)