Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима от 30 декабря 2013 г. N 1600 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                                     и земельных ресурсов

                                               Администрации города Ишима

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение  жильем

молодых семей" Федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

___________________________________________ "__" _______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_________________________________________________________________________

дети: __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями участия в подпрограмме   "Обеспечение   жильем   молодых

семей" Федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011  -  2015  годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ___________________________________________ _____________ ___________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2) ___________________________________________ _____________ ___________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

3) ___________________________________________ _____________ ___________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

4) ___________________________________________ _____________ ___________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

__________________________________ _______________  _____________________

         (должность лица,          (подпись, дата)  (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)

     Прошу признать нашу семью нуждающейся в жилом  помещении  для  целей

предоставления социальной выплаты ___________________ (подпись)

(указывается в случае необходимости признания молодой семьей нуждающейся

    в жилых помещениях для целей предоставления  социальной выплаты)

     Сведения о наличии (отсутствие) в собственности членов молодой семьи

жилых помещений на территории Российской Федерации: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (при наличии жилых помещений в собственности указывается место

                       их нахождения и площадь)

     Сведения о прекращенных правах  на  жилые  помещения  на  территории

Российской Федерации   за последние 5 лет  членов молодой семьи: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается место

                       их нахождения и площадь)

     Сведения о получении членами молодой семьи государственной поддержки

на приобретение жилья в собственность:___________________________________

     С условиями формирования списков на _______ год ознакомлены.

                                            _______________ (подпись)

                                            _______________ (подпись)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю (ем) согласие в соответствии  со

статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку    и  использование  (в  том  числе  обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об   ответственности   за   достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации    или документов,   содержащих    указанную

информацию,   определяемых  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     1) _______________________________________________ ______________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)     (дата)

     2)________________________________________________ ______________;"

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)     (дата)