Приложение 10. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 10
к административному регламенту

                        В комиссию по принятию в эксплуатацию законченных

                                строительством объектов производственного

                                       и жилищно-гражданского назначения,

                                        приемки перевода жилого помещения

                                 в нежилое помещение и нежилого помещения

                              в жилое помещение, а также после проведения

                                    переустройства и (или) перепланировки

                        жилого помещения на территории города Ялуторовска

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке и (или) иных работ

                в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                              их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: Тюменская область, город Ялуторовск

_________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   принять   ремонтно-строительные   работы  по  переустройству

и   (или)  перепланировке   жилого   (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных в соответствии с проектом, разработанным ___________________,

и на основании решения _____________________________ Администрации города

Ялуторовска от _________ N ________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________

Окончание работ ________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20___ г. N ____

Расписку получил:         "_____" ________________ 20___ г.

                         ____________________________________

                               (подпись заявителя)

_____________________________________

_____________________________________

           (должность,

     Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

       принявшего заявления)