Приложение N 1. Заявление на установление публичного сервитута на земельный участок

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 июня 2008 г. N 183-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о публичных земельных сервитутах
на территории Тюменской области
(с изменениями от 30 июня 2008 г.)

                           Главе ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                           проживающий (ая) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ИНН __________________________________________

                           ______________________________________________

                           телефон ______________________________________

                                 Заявление

     Прошу установить публичный сервитут на  земельный  участок (участки)

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный (ые) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается населенный пункт, улица, N дома, или местоположение,

           ориентир расположения земельного участка, на который

                       устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                        или пишется "постоянный")

     Сервитут планируется на весь  земельный  участок  (часть  земельного

участка), ориентировочной площадью ________________________________ кв.м.

     Сервитут отображен на ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кадастровом плане или кадастровом паспорте земельного участка,

             выкопировке с топоплана или ситуационном плане)

обозначен символом "______________" (сфера действия публичного сервитута)

Приложения:

Дата                                                      Подпись