Подписной лист муниципального образования Тюменской области, в котором проводится сбор подписей участников местного референдума (Приложение к Закону Тюменской области "О местном референдуме в Тюменской области")

Приложение
к Закону
Тюменской области
"О местном референдуме
в Тюменской области"

                              Подписной лист

   ____________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования Тюменской области, в котором

        проводится сбор подписей участников местного референдума)

Полное наименование зарегистрированной инициативной группы	Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум  вопроса

местного значения

_________________________________________________________________________

 или проекта нормативного правового акта органа местного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц, год рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                         собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или документа, его заменяющего, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

         инициативной группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее внесения)