Приложение. Акт об отнесении жилого дома (жилого помещения) к категории непригодного для проживания

Приложение
к Положению
о межведомственной комиссии
Тюменской области по вопросам о
признании жилых домов (жилых помещений)
непригодными для проживания
от 9 февраля 2004 г. N 39

Акт
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания

                 N ____ от "____" _____________ 200__ г.

Наименование населенного пункта _________________________________________

Комиссия, созданная в соответствии ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (решение межведомственной комиссии администрации)

_________________________________________________________________________

в составе:

председателя межведомственной комиссии __________________________________

________________________________________________________________________,

заместителя председателя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

представителя органа местного самоуправления ____________________________

________________________________________________________________________,

представителя управления Государственной жилищной инспекции департамента

ЖКХ _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

представителя   управления   архитектуры  и   градостроительной  политики

главного управления строительства _______________________________________

________________________________________________________________________,

представителя центра государственного санитарно-эпидемиологического

надзора в Тюменской области _____________________________________________

________________________________________________________________________,

представителя  Управления  государственной противопожарной службы  МЧС РФ

по Тюменской области ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

представителя  управления  Тюменского  округа   Федерального   горного  и

промышленного надзора России ____________________________________________

________________________________________________________________________,

представителя  филиала  ФГУП  "Ростехинвентаризация" по Тюменской области

________________________________________________________________________,

представителей других органов (организаций) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных независимых экспертов

_________________________________________________________________________

                     (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приглашенного   собственника   жилищного   фонда   или    уполномоченного

представителя собственника ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

обследование жилого дома (жилого помещения), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Рассмотрев представленную документацию __________________________________

                                          (представленная документация

_________________________________________________________________________

          перечисляется или приводится в приложении к акту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и проведя необходимые уточнения (обследование) на месте по состоянию на

"___" ____________200__ г.,

комиссия установила следующее:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

_________________________________________________________________________

                 кадастровый номер, год постройки, серия,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              этажность, инженерное оборудование жилого дома,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат (смежные,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 проходные, изолированные), инженерное оборудование отдельного

_________________________________________________________________________

                           жилого помещения,

________________________________________________________________________;

               количество нанимателей, собственников и пр.)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (техническое состояние жилого дома (жилого помещения),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем

_________________________________________________________________________

                      и характер повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.

_________________________________________________________________________

   (меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

_________________________________________________________________________

                  нормальных условий проживания жильцов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает,  что

жилой дом (жилое помещение), расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно пункту 8 "Положения  о  порядке  признания  жилых  домов  (жилых

помещений) непригодными  для  проживания",  утвержденного  постановлением

Правительства РФ  от  04.09.2003  N  552,  следует  отнести  к  категории

непригодных (пригодных) для проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)

Председатель межведомственной комиссии:

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

Заместитель председателя межведомственной комиссии:

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

Приглашенные независимые эксперты:

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

Приглашенный собственник жилищного фонда или

Уполномоченный представитель собственника:

____________________________________________________________  ___________

         (должность, Ф.И.О.)                                  (подпись)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Указываются в случаях, когда в соответствии с пунктом 4 настоящего

Положения  комиссия  создается  для  работы  на  территории  одного   или

нескольких муниципальных образований.