Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о порядке назначения
и выплаты доплаты
к пенсии лицам,
имеющим заслуги
перед Тюменской областью

                                        Директору департамента социальной

                                           защиты населения администрации

                                                        Тюменской области

                                _________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество заявителя

                                _________________________________________

                                                  паспорт

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                домашний адрес

                                _________________________________________

                                                    телефон

                                Заявление

     В соответствии с Законом Тюменской области "Об установлении  доплаты

к  пенсии  лицам,  имеющим  заслуги  перед  Тюменской   областью"   прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

     Сообщаю,  что  оплачиваемой  работы  не  имею,   предпринимательской

деятельностью не занимаюсь.  О  поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о

занятии  предпринимательской  деятельностью  обязуюсь  сообщить  в  орган

социальной защиты населения по месту жительства.

     К заявлению прилагаю документы о государственных наградах:

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________.

"________"___________________2004 г.       ______________________________

                                                  подпись заявителя

     Данные информационного банка данных  пенсионеров:

Гр.____________________________,   проживающему _________________________

___________________________________ назначена трудовая пенсия по старости

с __________________________.

_________________________________________________________________________

       дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                 Расписка

Заявление гр.___________об установлении доплаты к пенсии в соответствии с

Законом Тюменской  области  "Об  установлении  доплаты  к  пенсии  лицам,

имеющим заслуги перед Тюменской областью" принято

"______"____________________2004 г. _____________________________________

                    фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление