Приложение 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения в денежной форме

Приложение 3
к Положению
о возмещении
расходов на оплату проезда на городском
транспорте, автомобильном транспорте
пригородного и междугороднего сообщения,
а также железнодорожном транспорте
в 2005 году

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                             города (района) ____________

                                Заявление

     о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте,

          автомобильном транспорте пригородного и междугороднего

               (внутрирайонного) сообщения в денежной форме

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

_________________________________________ N __________ серия ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

            (категория граждан, имеющих право на соответствующую

________________________________________________________________________,

                        меру социальной поддержки)

что подтверждается ______________________________________________________

                       (вид документа (документов), N, дата выдачи)

прошу выплатить мне денежные средства  на  оплату  проезда  на  городском

транспорте,  автомобильном  транспорте  пригородного   и   междугороднего

(внутрирайонного)   сообщения   и   заявляю*,    что    за    период    с

____________________ по __________________________ совокупный доход  моей

семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

     составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся основанием для  выдачи  единого  проездного  билета,  обязуюсь

письменно сообщить в течение двух недель  со  дня  наступления  указанных

изменений.

__________________________                     __________________________

        дата                                              подпись

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20   г. и зарегистрировано под N ________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

                               линия отреза

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20   г. и зарегистрировано под N ________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

* далее заполняется при подаче заявления о выдаче единого проездного билета для учащихся общеобразовательных школ из многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий 2500 рублей.