Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение
к Положению
о предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                              В _________________________

                                              ___________________________

                                                (указывается наименование

                                              территориального управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                                               населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

             пребывания или адреса фактического проживания)

Телефон ___________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\ да

     \-/ ________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

                отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  течение  последних  двух  календарных  лет  до  подачи настоящего

заявления  я  имел  (-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в

другом муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\ заявляю,  что я нигде  не работал (-а) и не работаю по трудовому

     \-/ договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию;

     /-\ заявляю, что ______________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

     \-/ нигде  не работал (-а)  и не  работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным

физическим лицам,  профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными  законами   подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Прошу оказать материальную помощь в размере _______________________,

т. к. нахожусь в ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и выплатить мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ кассу Департамента

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                        (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                        (указать адрес)

     Сообщаю,  что  ранее  я  (моя  семья)  получал  (-а)/не получал (-а)

материальную помощь _________________________________________________ (от

кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства

                        Сведения о доходах семьи

         (за исключением доходов, полученных по месту трудовой

        деятельности, предпринимательской деятельности, обучения

      в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

              иных доходов, подтвержденных документально) <*>

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\ не получал (-а)  (не получали)  доходы в  виде социальных выплат

     \-/ (пенсий, выплат безработным, мер  социальной поддержки и т. п.),

от имущества,  принадлежащего  на праве собственности,  другие доходы, не

подтвержденные документально;

     /-\ получал (-а) (получали) доходы в виде социальных  выплат (нужное

     \-/ отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <**>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <**>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\ в Федеральной службе  судебных  приставов Российской Федерации в

     \-/ производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится.

     /-\ не  приобретал (-а)  (не приобретали)  недвижимое   имущество  и

     \-/ транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрел (-а) (приобрели):

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\ не  производил (-а)  (не производили)  оплату   за   обучение  в

     \-/ образовательной организации;

     /-\ произвел (-а)  (произвели)  оплату за обучение в образовательной

     \-/ организации

     <*>  заполняется  при обращении за получением материальной помощи по

критерию нуждаемости, предусмотренному подпунктом "г" пункта 3 Положения

     <**>    сведения    заполняются    в    случае    не  предоставления

соответствующих документов

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\ не  имеем  в  собственности  два  и  более  жилых  помещений (за

     \-/ исключением  случаев, когда имеются в собственности доли в жилом

помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно

проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых

помещения оформлены  в  собственность после их предоставления многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно __________

(указывается  дата  в течение  12  рабочих дней со дня подачи заявления).

     Я    предупрежден,  что  не  предоставление  возможности  проведения

проверки    (комиссионного    обследования)   фактических  обстоятельств,

изложенных    мною    в  заявлении,  являются  основанием  для  отказа  в

предоставлении материальной помощи.

     Я  предупрежден о том, что должен представить отчет об использовании

выделенных    мне  бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности  за

достоверность    представленных    сведений  и  документов.  Правильность

сведений и достоверность документов подтверждаю.

_____________________ ______________________

       (дата)               (подпись)

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ _______________________________________________

     (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________