Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи в виде социального пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 августа 2017 г. N 438-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной
социальной помощи
в Тюменской области
(с изменениями от 4 июля, 30 ноября 2012 г.,
2 декабря 2013 г., 28 мая 2014 г., 30 марта,
19 октября 2015 г., 30 августа 2017 г.)

                                  В _____________________________________

                                     ____________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                об оказании адресной социальной помощи

                        в виде социального пособия

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

             пребывания или адреса фактического проживания)

Телефон ___________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\ да

     \-/ ________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

                отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  текущем  календарном  году  до подачи настоящего заявления я имел

(-а)  регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\ да.

     \-/ Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\ заявляю,  что я  нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому

     \-/ договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию;

     /-\ заявляю, что ______________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

     \-/ нигде не  работал (-а)  и  не работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным

физическим лицам,  профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными  законами   подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

и выплатить мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                      (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                      (указать адрес)

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  оказании  адресной  социальной помощи. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.

                      Сведения о составе семьи <*>

        (указываются совместно проживающие и ведущие совместное

     хозяйство супруги, их дети, родители, усыновители и усыновленные,

                 братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Ф. И. О. (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства, наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

                       Сведения о доходах семьи

        (за исключением доходов, полученных по месту трудовой

       деятельности, предпринимательской деятельности, обучения

      в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

                иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\ не получал (-а)  (не получали)  доходы  в виде социальных выплат

     \-/ (пенсий, выплат  безработным, мер социальной поддержки и т. п.),

от имущества,  принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не

подтвержденные документально;

     /-\ получал (-а) (получали) доходы в виде  социальных выплат (нужное

     \-/ отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал(а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <*>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________________________________

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (-а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (-а) (не получали);

     /-\ в Федеральной службе  судебных  приставов Российской Федерации в

     \-/ производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\ не  приобретал (-а)  (не  приобретали)  недвижимое  имущество  и

     \-/ транспортные средства <***>,

     /-\

     \-/ приобрел (-а) (приобрели) <***>:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\ не  производил (-а)   (не  производили)  оплату  за  обучение  в

     \-/ образовательной организации <***>

     /-\ произвел (-а)  (произвели)  оплату за обучение в образовательной

     \-/ организации <***>

     <***>    заполняется   в  случае  обращения  за  оказанием  адресной

социальной  помощи  в  виде  социального  пособия  малоимущими  семьями и

малоимущими   одиноко  проживающими  гражданами,  имеющими  среднедушевой

доход    ниже   установленной  величины  прожиточного  минимума  на  душу

населения  по  Тюменской  области  по  иным  причинам  (кроме независящих

причин,    связанных    с    многодетностью,  безработицей,  обучением  в

образовательных  организациях  по  очной  форме,  осуществлением ухода за

ребенком  в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом 1 группы,

нетрудоспособностью  в  связи с инвалидностью или достижением пенсионного

возраста)

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\ не  имеем  в  собственности  два  и  более  жилых  помещений (за

     \-/ исключением случаев,  когда имеются в собственности доли в жилом

помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно

проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых

помещения  оформлены в  собственность после их предоставления многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной   информации  или  недостоверных  (поддельных)  документов.

Настоящим  подтверждаю,  что мне известно о том, что предоставление любой

недостоверной  информации  может  быть  поводом  для  отказа  в  оказании

адресной    социальной    помощи    мне  (моей  семье).  Против  проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата ____________________ Подпись _____________________

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ _______________________________________________

     (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________