Приложение N 3. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в образовательное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

           Заявление родителей (законных представителей)

               о приеме в образовательное учреждение

                                     Директору __________________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                           (Фамилия И.О. директора)

                                     Родителя ___________________________

                                                 (Фамилия Имя Отчество)

                                     Место

                                     регистрации: _______________________

                                                      (адрес)

                                     Телефон: ___________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                             (серия, N, кем и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место проживания)

___________________________________________ в _________ класс Вашей школы

Окончил(а) ______ классов школы _________________________________________

                                 (при приеме в 1-й класс не заполняется).

Форма обучения: очная.

Изучал(а) ________________________ язык.

     С  Уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией

на  право  ведения  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими      деятельность    общеобразовательного    учреждения

ознакомлен(а).

Сведения о родителях:

Мать: ________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________________________________ (Место работы, должность, рабочий телефон) ________________________________________________________________ Отец: ________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________________________________ (Место работы, должность, рабочий телефон)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка

в соответствии с ФЗ N 152 "О персональных данных"

_______________/____________/              "____" ____________ 20___ года

       (подпись)