Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 1 июля 2013 г. N 239-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о государственных
спортивных стипендиях
в Тюменской области
(с изменениями от 1 июля 2013 г.)

                                               Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                                 Тюменской области

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                             Заявление.

     На   основании   Положения   государственных  спортивных  стипендиях

в Тюменской  области,  прошу  назначить  мне  государственную  спортивную

стипендию с 1 января по 31 декабря 20__ года.

     Выплату денежных средств   прошу   осуществлять   путем   зачисления

на личный банковский счет:

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке) (2)

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: (3) _________________________________________

ИНН: _____________________________ КОД налогового органа ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

департаменту  по  спорту  и  молодежной  политике  Тюменской  области  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3 части 1 статьи 3  Федерального  закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о  фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, предоставленных в  департамент  по

спорту и молодежной политике Тюменской области.

     Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в  письменной

форме.

________________                             ____________________________

     Дата                                               Подпись

--------------------------------

     (1) Заполняется, если заведена книжка в банке;

     (2) Заполняется, если открыта карточка в банке;

     (3) В соответствии с паспортом.