Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 октября 2012 г. N 420-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку
предоставления социальных выплат
молодым семьям на приобретение жилого
помещения или строительство
индивидуального жилого дома (орган
местного самоуправления)

                   ____________________________________

                      (орган местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить  в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт:

серия ____________ N ___________________ выданный _______________________

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт:

серия ____________ N ___________________ выданный _______________________

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт:

серия ____________ N ___________________ выданный _______________________

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                         (ненужное вычеркнуть)паспорт:

серия ____________ N ___________________ выданный _______________________

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     С условиями  участия  в подпрограмме  "Обеспечение   жильем  молодых

семей"   федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015  годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) ____________________________________________ __________ ________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)  (дата)

     2) ____________________________________________ __________ ________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)  (дата

     3) ____________________________________________ __________ ________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)  (дата)

     4) ____________________________________________ __________ ________.

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)  (дата)

     Настоящим заявлением   я (мы)  даю(ем) согласие  в  соответствии  со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"  на   автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации   обработку   и  использование   (в   том  числе  обработку

персональных данных посредством внесения  их  в электронную базу  данных,

включения в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также  запрашивать

информацию и необходимые документы)  персональных данных, содержащихся  в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления социальной выплаты на приобретение  жилого  помещения  или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами

государственной    власти  и  местного  самоуправления  с  использованием

машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих

их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или  документов,   содержащих    указанную

информацию, определяемых  в соответствии  с законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

___________________________                  "___" ______________ 20__ г.

         (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                                       (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ______________ 20__ г.

____________________________   ___________________   ____________________

(должность лица, принявшего      (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

        заявление)