Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Регламенту

                                          Заместителю Главы Администрации

                                    города Тюмени, директору департамента

                                    городского хозяйства Администрации

                                    города Тюмени

                       __________________________________________________

                       Заявитель:

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       __________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                       __________________________________________________

                       жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                       __________________________________________________

                       указываются по желанию заявителя), номер, дата

                       свидетельства о регистрации индивидуального

                       предпринимателя, наименование, место нахождения,

                       реквизиты юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

Прошу Вас выдать разрешительные документы на снос зеленых насаждений,

- для  восстановления  уровня  освещенности  помещений,  соответствующего

нормативам,

- при невозможности обеспечения нормальной видимости технических  средств

регулирования   дорожного   движения,  безопасности  движения  транспорта

и пешеходов,                    (нужное подчеркнуть)

произрастающих по адресу: _______________________________________________

                                 (город, район, улица, номер дома)

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем (необходимое указать):

     Заключение  о  нарушении   требований  к  инсоляции  и  солнцезащите

помещений жилых,  общественных  зданий и территорий,  больниц,  родильных

домов и других лечебных стационаров выдано:

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

           (наименование организации)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Договор (государственный или муниципальный контракт) с организацией,

уполномоченной   на   установку   и   эксплуатацию   технических  средств

регулирования дорожного движения, заключен с

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

           (наименование организации)

     Письменное согласование органа, уполномоченного в сфере  обеспечения

безопасности дорожного движения получено от

_______________________________________________ за N ___ от "___"_____ г.

           (наименование организации)

     Просим  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию граждан)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________