Приложение 12. Заявление о внесении изменений в разрешение

Приложение 12
к Регламенту

                                  Директору департамента потребительского

                                     рынка Администрации города Тюмени

                           Заявитель: ___________________________________

                                      (полное и сокращенное наименование

                                              юридического лица)

             Представитель заявителя: ___________________________________

                                      (Ф.И.О., должность, иное основание

                                        действовать от имени заявителя)

                               Заявление

                   о внесении изменений в разрешение

     Прошу внести изменения в разрешение от _________________ N ________,

выданное _____________________________________________ в отношении рынка:

               (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

    (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                срок действия разрешения)

с необходимостью _______________________________________________________.

(продления срока действия  разрешения - указание на новый  срок  действия

разрешения; переоформления разрешения (в случае  реорганизации  заявителя

в  форме   преобразования,  изменения  наименования  заявителя  или  типа

рынка) - указание на новые  организационно-правовую  форму,  наименование

заявителя или тип рынка)

     Для принятия решения о выдаче разрешения  сообщаю  следующие  данные

о юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование - __________________________________________________,

сокращенное наименование (если имеется) - ______________________________,

в том числе фирменное наименование - ___________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица - ______________________,

место нахождения юридического лица - ___________________________________,

государственный регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического

лица - _________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ________________;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________;

данные документа о постановке  юридического  лица  на  учет  в  налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:

     1) выписка  из  единого  государственного  реестра  юридических  лиц

или ее нотариально удостоверенная копия, включающая сведения о постановке

юридического  лица  на  учет  в  налоговом  органе  по  месту  нахождения

юридического лица;

     2) удостоверенная копия документа, подтверждающего право  на  объект

или объекты недвижимости, расположенные на территории, в пределах которой

предполагается организовать рынок.

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__        М.П.                    Подпись

Подпись должностного лица _________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N ______