Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 26 августа 2013 г. N 108-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 августа 2012 г.,
26 августа 2013 г.)

                             Руководителю      уполномоченного     органа

                             Администрации города Тюмени

                  Заявитель: Полное      и      сокращенное      название

                             юридического лица или фамилия, имя, отчество

                             индивидуального предпринимателя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о предоставлении субсидии

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении  субсидии  за  оказание

льготных   услуг   бань  по  помыву  отдельным  категориям  граждан.  Для

заключения договора сообщаю следующие сведения:

     а) для юридического лица:

     полное и сокращенное, в том числе фирменное (в случае, если имеется)

наименование - _________________________________________________________,

     место нахождения (почтовый адрес) - _______________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный  номер  налогоплательщика/код  причины  постановки

на учет - ______________________________________________________________.

     Для индивидуальных предпринимателей:

     фамилия, имя, отчество - __________________________________________,

     место жительства - ________________________________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________,

     б) банковские реквизиты - _________________________________________,

     в) баня для оказания услуг по льготному помыву отдельным  категориям

граждан:

     расположена по адресу:

     район - ___________________________________________________________,

     город - ___________________________________________________________,

     населенный пункт - ________________________________________________,

     улица - ___________________________________________________________,

     дом - _____________________________________________________________,

     корпус - __________________________________________________________,

     строение - ________________________________________________________,

     имеет общее отделение для льготного помыва,

     соответствует санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам;

     г) расчет стоимости услуг помыва 1 человека в общем  отделении  бани

составляет - ________________________ рублей  (полный  расчет  приводится

в приложении),

     д) кадастровый  номер/условный  номер   объекта недвижимости / ОКАТО

- ________________/__________________/_________________________ (в случае

непредставления  документов, подтверждающих право пользования помещением,

в котором расположена баня)"

     Приложения:

     1. Документ,   подтверждающий   право  пользования  помещением  бани

(в случае если право не зарегистрировано в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним),

     2. Полный расчет стоимости услуг помыва

     3. ___________________________________

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица/индивидуальный предприниматель:

"__" ________ 20__     М.П. (при наличии)         Подпись

Прошу   уведомить  о  результате   рассмотрения   заявления   посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

           (данная графа заполняется по собственной инициативе заявителя)

Подпись должностного лица, _________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N _____