Приложение 6. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 6
к Регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению сведений,
содержащихся в информационной
системе обеспечения
градостроительной деятельности

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          города Тюмени, директору

                                          административного департамента

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

Паспорт гражданина __________________ серия N __________________________,

выдан __________________________________________________________________.

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные  средства  в  доход  бюджета  города Тюмени,  либо

излишне перечисленные денежные средства _________________________________

по платежному документу _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

по следующим реквизитам _________________________________________________

                                        "___" __________________ 20___ г.

                __________________________   ____________________________

                (подпись физического лица)        (инициалы, фамилия)