Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

                                   Заместителю Главы Администрации города

                                Тюмени, директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                                               Заявитель:

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                   место жительства (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                              ___________________________________________

                                указываются по желанию заявителя), номер,

                                         дата свидетельства о регистрации

                                         индивидуального предпринимателя,

                                наименование, место нахождения, реквизиты

                                                       юридического лица.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   Вас   выдать   разрешительные   документы  на  снос  зеленых

насаждений, произрастающих на земельном участке _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес месторасположения земельного участка)

     в  связи  с необходимостью проведения работ по капитальному ремонту,

строительству,   реконструкции   объектов   капитального   строительства,

линейных объектов, ремонтно-реставрационных работ на объектах культурного

наследия, благоустройству территории (нужное подчеркнуть)

     объекта: ___________________________________________________________

                                (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем:

     Строительство        (реконструкция,       капитальный       ремонт,

ремонтно-реставрационные работы) осуществляется на основании:

_______________________________________ от "___" ____________ г. N ______

(наименование документа, органа, его выдавшего)

     Право на пользование земельным участком закреплено

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

_______________________________________ от "___" ____________ г. N ______

     Заключение государственной экспертизы получено за N ________________

от "__" _________________ _______ г.

     Работы по благоустройству территории осуществляются на основании:

_______________________________________ от "___" ____________ г. N ______

      (наименование документа)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

(наименование  документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                             номер документа)

     Просим  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию граждан)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

________________________________/ФИО/

     Дата ____________________ вх. N ____________

     Акт обследования для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. _________________________/ФИО, подпись заявителя/

     Акт расчета компенсационной стоимости для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. _________________________/ФИО, подпись заявителя/