Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 30 сентября 2013 г. N 124-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 30 сентября 2013 г.)

Контактные телефоны:

____________________

____________________

                       Администрация города Тюмени

                   Департамент имущественных отношений

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  семей"  федеральной  целевой  программы  "Жилище" на 2011 - 2015

годы молодую семью в составе:

Супруг__________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________N__________ выданный_____________________________

____________________________________________ "__" _____________ 20__ г. ,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Супруга_________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________N__________ выданный_____________________________

____________________________________________ "__" _____________ 20 __ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети:

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________N__________ выданный______________________________________

____________________________________________ "__" _____________ 20__ г. ,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________N__________ выданный______________________________________

____________________________________________ "__" _____________ 20__ г. ,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________N__________ выданный______________________________________

____________________________________________ "__" _____________ 20__ г. ,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"  федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011  -  2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________________ ___________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

2) ______________________________________________ ___________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем    заявлении,  принадлежащих  Заявителям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден

(предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

1) ______________________________________________ ___________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

2) ______________________________________________ ___________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

______________________________________ _______________ _________________;

(Должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                            подписи)

     Прошу  признать  нашу  семью нуждающейся в жилом помещении для целей

предоставления социальной выплаты______________________________(подпись).

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  в  собственности  членов молодой

семьи жилых помещений на территории Российской Федерации:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (при наличии жилых помещений в собственности указывается место их

                         нахождения и площадь)

     Сведения  о  прекращенных  правах  на  жилые помещения на территории

Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается

                      место их нахождения и площадь)

Сведения  о  получении членами молодой семьи государственной поддержки на

приобретение жилья в собственность:_____________________________________.

С условиями формирования списков на ___________ год ознакомлены.

__________________(подпись)                   __________________(подпись)