Приложение 4. Расписка о приеме документов для согласования планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Приложение 4
к Регламенту

  Расписка о приеме документов для согласования планируемого размещения

     инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной

                        дороги местного значения

                                                    Дата ________________

     Департамент  дорожной  инфраструктуры  и  транспорта   Администрации

города Тюмени для  предоставления муниципальной  услуги  по  согласованию

планируемого размещения инженерных коммуникаций  в границах полосы отвода

автомобильной дороги местного значения принял от ________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или ФИО индивидуального

                   предпринимателя, физического лица)

N	Наименование документа	Отметка о принятии
1	заявление о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций
3	сводный план сетей в масштабе от 1:500 до 1:2000 с нанесением планируемых к размещению инженерных коммуникаций
4	документы, удостоверяющие полномочия представителя, в случае подачи заявления представителем заявителя (при отсутствии соответствующей записи о полномочиях лица в Едином государственном реестре юридических лиц):
	(указывается наименование документа, дата, номер)

Всего документов _____, всего листов _________.

Срок рассмотрения заявления __________________.

Сдал: _____________________________ Принял: _____________________________

            (подпись) (Ф.И.О.)                   (подпись) (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

Дата получения результата муниципальной услуги