Приложение 4. Расписка о приеме документов для заключения договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения

Приложение 4
к Регламенту

                               Расписка

      о приеме документов для заключения договора о присоединении

   объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения

                                                    Дата ________________

     Департамент   дорожной  инфраструктуры  и  транспорта  Администрации

города Тюмени для заключения договора о присоединении  объекта  дорожного

сервиса к автомобильной дороге местного значения принял от ______________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или ФИО индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

N	Наименование документа	Отметка о принятии
1	заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса, выдаче технических условий на присоединение
3	правоустанавливающие документы на земельный участок, предоставленный для размещения объекта дорожного сервиса
4	кадастровый паспорт земельного участка (листы В.1, В.2, В.3, В.4) или кадастровая выписка о земельном участке (листы КВ.1, КВ.2, КВ.3, КВ.4, КВ.5, КВ. 6);
5	материалы действующей (актуализированной) топографической съемки территории земельного участка на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 с нанесением объекта дорожного сервиса
6	документы, подтверждающие полномочия представителя, в случае подачи заявления в уполномоченный орган представителем заявителя: ______________________________________________________ (указывается наименование документа, дата, номер)

Всего документов _____, всего листов _____.

Срок рассмотрения заявления __________________.

Сдал: ______________________________ Принял:_____________________________

            (подпись) (Ф.И.О.)                   (подпись) (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

Дата получения результата

муниципальной услуги