Приложение. Заявление о признании ребенка находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку

                                                             Руководителю

                                      ___________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                      родителя (законного представителя))

                                      ___________________________________

                                      проживающего(щей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать моего ребенка ______________________________________,

                                             (Ф.И.О. ребенка)

находящимся в трудной жизненной ситуации в связи с _____________________

________________________________________________________________________

               (указать основания для отнесения ребенка к

                   находящемуся в трудной ситуации)

     Приложение:

     Дата _____________________            Подпись ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

принято "___" ___________ 20____ года

и зарегистрировано под N ________

                                     ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)