Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 сентября 2012 г.,
20 марта, 5 июля, 27 ноября 2013 г.)

                                               В управление социальной

                                               защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

       о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений) лица,  являющегося  родителем

усыновителем) троих и более детей

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

серия _______________ N ___________________, кем выдан __________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства  (заполняется в случае проживания  по

адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

    города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                 квартиры)

Возможность   документального  подтверждения   фактического проживания  в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с

рождением _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

Сведения  о  каждом  рожденном  (усыновленном)  ребенке  (за  исключением

ребенка, в отношении которого  заявитель  лишен  родительских  прав  либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка*
1
2
3

     *  в  случае  заполнения  данных  по  умершему ребенку дополнительно

указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти

     Смена   фамилии  (имени,  отчества):  да/нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

     - через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

     - через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

     - на счет в банке

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

                         (указывается наименование банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без  сокращений)  женщины, родившей (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого в соответствии с пунктом 2 Положения  о региональном материнском

(семейном) капитале возникло право на его получение) ____________________

_________________________________________________________________________

Основание   возникновения   права   на   материнский  (семейный)  капитал

(подчеркнуть):

(заполняется отцом (усыновителем), у которого в соответствии  с пунктом 2

Положения о региональном материнском (семейном)  капитале  возникло право

на его получение)

- смерть женщины, ______________________________________________________;

                 (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

- объявление женщины умершей;

- лишение женщины родительских прав  либо ограничение  ее  в родительских

правах в отношении ребенка, в связи  с рождением  (усыновлением) которого

возникло право на  предоставление  регионального материнского (семейного)

капитала;

- признание женщины безвестно  отсутствующей, недееспособной (ограниченно

дееспособной);

- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

- отмена   усыновления   ребенка   в  отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым  возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата  подачи заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_________________    __________________    ______________________

     (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                  управления социальной защиты населения

Заявление   гражданина    и   прилагаемые   к   нему   документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

____________________             ________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________