Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                                            Первому заместителю директора

                                        департамента социального развития

                                                        Тюменской области

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                                   (паспорт)

                                        _________________________________

                                                (домашний адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии   с   Законом   Российской  Федерации   от 15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие   катастрофы   на    Чернобыльской АЭС"  (Федеральным  законом

от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации   вследствие   аварии   в 1957 г.  на

производственном   объединении  "Маяк"  и сбросов радиоактивных отходов в

реку   Теча",   Федеральным   законом  от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных

гарантиях   гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию вследствие

ядерных   испытаний  на  Семипалатинском  полигоне" - нужное подчеркнуть)

прошу выдать мне удостоверение, дубликат удостоверения в связи __________

___________________:

(нужное подчеркнуть)

     - Удостоверение   участника   ликвидации  последствий  катастрофы на

Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение   членам   семьи   умершего   участника   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение    инвалида    вследствие   Чернобыльской катастрофы

     - Удостоверение   членам    семьи    умершего   инвалида  вследствие

Чернобыльской катастрофы

     - Удостоверение  единого образца гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение   участника    ликвидации   последствий   аварии  на

производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов  радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение   гражданам,  эвакуированным (переселенным), а также

добровольно  выехавшим из населенных пунктов, подвергшихся  радиационному

загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     - Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации аварии на

производственном   объединении  "Маяк"  и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение гражданам, ставшим инвалидами вследствие воздействия

радиации  при  ликвидации   аварии     в   1957 году  на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     - Удостоверение  членам семьи умершего участника ликвидации аварии в

1957 году  на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

     - Удостоверение   членам   семьи    умершего    инвалида  вследствие

воздействия    радиации   при   ликвидации   аварии    в   1957 году   на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение   гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     Нужное выбрать.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.                  ___________________________

      дата                                              подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

     Приняты _____________________ рег N __________________

                   (дата)

____________________               ______________________________________

     подпись                            расшифровка подписи специалиста,

                                             принявшего заявление

                                 ОБРАЗЕЦ

                                            Первому заместителю директора

                                        департамента социального развития

                                                        Тюменской области

                                                  Иванова Ивана Ивановича

                                                        (Ф.И.О.)

                                       00 00 N 000000 выдан УВД г. Тюмени

                                                          00.00.0000 года

                                                         паспорт)

                                      625000, г. Тюмень, ул. Иванова, 0-0

                                                    (домашний адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с    Законом  Российской Федерации от 15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС"  (Федеральным законом

от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие   аварии в 1957 г.  на

производственном   объединении   "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку   Теча",   Федеральным   законом  от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных

гарантиях   гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию вследствие

ядерных   испытаний   на  Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)

прошу выдать мне удостоверение, дубликат удостоверения в связи __________

___________________:

(нужное подчеркнуть)

     - Удостоверение    участника   ликвидации последствий  катастрофы на

Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение    членам    семьи    умершего  участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

     - Удостоверение    членам     семьи    умершего  инвалида вследствие

Чернобыльской катастрофы

     - Удостоверение  единого образца гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     - Удостоверение   участника   ликвидации   последствий   аварии   на

производственном   объединении  "Маяк"  и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение   гражданам,  эвакуированным (переселенным), а также

добровольно выехавшим из населенных пунктов,  подвергшихся  радиационному

загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     - Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации аварии на

производственном   объединении   "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение гражданам, ставшим инвалидами вследствие воздействия

радиации    при    ликвидации   аварии   в  1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     - Удостоверение  членам семьи умершего участника ликвидации аварии в

1957 году  на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

     - Удостоверение   членам   семьи   умершего   инвалида    вследствие

воздействия   радиации    при   ликвидации   аварии    в   1957 году   на

производственном   объединении   "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча

     - Удостоверение    гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     Нужное выбрать.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия паспорта на 2 л.

     2. Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

     3. Справка ЖЭУ о периоде проживания на 1 л.

     4. _________________________________________________________________

"31" января 2013 г.                        ____________Иванов____________

     дата                                              подпись

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

     Заявление и документы гр.___________Иванова Ивана Ивановича_________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

     Приняты 31.01.2013   _рег N _110__

             (дата)

______Петрова______      ___________________П.П. Петрова_________________

     подпись                    расшифровка подписи специалиста,

                                     принявшего заявление