Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 13. Административный регламент предоставления департаментом социального развития тюменской области государственной услуги по возмещению расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц
- Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц
Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
28 июня, 25 октября 2013 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
Заявление
о возмещении расходов на оплату проезда междугородным
транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________
_________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______, серия ________ N ______________
кем выдан _________________________________, дата выдачи _______________,
удостоверение реабилитированного лица: серия_______, номер ______________
дата выдачи ______________, кем выдан ___________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
_________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
_________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда
междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. _________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
Выплату производить:
/\
\/ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ____
_________________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
/\
\/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер
социальной поддержки
/\
\/ через отделение почтовой связи
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:___________
_________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. ____________________________
дата подпись заявителя
"___" ____________ 20___ г. ___________________________
дата принятия заявления подпись лица,
принявшего документы